Warum Geduld und konservative Therapie oft erfolgreich sind – und wann eine Operation sinnvoller ist
| Die gute Nachricht: In den meisten Fällen lässt sich bereits durch das Gespräch mit Ihrer Schilderung der Entstehung und Lokalisation der Beschwerden, einer sorgfältigen Untersuchung und dem Schulter- Ultraschall gut eingrenzen, woher Ihre Schulterschmerzen herkommen. |
Wer erstmals Schulterschmerzen entwickelt, macht sich häufig Sorgen. Ist eine Sehne gerissen? Ist das Gelenk verschlissen? Ist etwas kaputt? Brauche ich nicht sofort ein MRT? Braucht es gar eine Operation?
Akute Unfälle, Frakturen oder ausgekugelte Schultern einmal ausgenommen, begegnen uns in der orthopädischen Praxis immer wieder ähnlichen Krankheitsbildern. Dabei zeigt sich ein typisches Muster: Die häufigsten Ursachen verändern sich mit dem Alter.
Die Schulter ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers. Damit wir den Arm in alle Richtungen bewegen können, müssen Knochen, Sehnen, Muskeln, Gelenkkapsel und Schulterblatt gut zusammenspielen.
Gerät dieses Zusammenspiel aus dem Gleichgewicht, entstehen Beschwerden.
Typische Aussagen meiner Patientinnen und Patienten sind:
Oft verrät bereits die Art der Beschwerden mehr als ein einzelnes Bild.
Eine sorgfältige klinische Untersuchung bleibt der wichtigste Teil der Diagnostik. Wir beurteilen:
Viele Menschen sind überrascht, wenn ich auch den Nacken mituntersuche. Veränderungen der Halswirbelsäule können in Schulter und Oberarm ausstrahlen. Deshalb gehören die Beweglichkeit der Halswirbelsäule und gezielte Provokationstests wie der Spurling-Test zum Untersuchungsprogramm dazu, da sich Schulter- und Halswirbelsäulenprobleme überschneiden können.
Die Ultraschalluntersuchung gehört für mich zur Schulterdiagnostik dazu und ich bin froh, dass ich diese wertvolle Technik als orthopädischer Schulterchirurg vor 15 Jahren erlernen durfte. Sie kann direkt in der Sprechstunde durchgeführt werden. Dabei lässt sich die Schulter bewegen, während Sehnen, Schleimbeutel und lange Bizepssehne dynamisch beurteilt werden.
Häufig lassen sich bereits erkennen:
Nicht jede Struktur ist im Ultraschall vollständig einsehbar. Der Ansatz der langen Bizepssehne im Gelenk, der sogenannte Bizepsanker, bleibt ein blinder Fleck. Auch ist es im Ultraschall nicht möglich zu sehen, ob der Knochen des Schulterdachs von oben auf Schleimbeutel und Sehnen drückt. Bei passender Vorgeschichte, insbesondere nach Trauma oder bei Überkopfsportlern, kann deshalb ein MRT oder MR-Arthrogramm (der Radiologie verstärkt die Bildqualität, indem er Kontrastmittel vor der Untersuchung ins Gelenk injiziert) sinnvoll sein.
Bei jüngeren Patientinnen und Patienten ohne Unfall in der Vorgeschichte finden wir meistens keine relevante strukturelle Schädigung. Die Beschwerden entstehen eher durch Überbeweglichkeit, Instabilität, sportliche Überlastung oder ein ungünstiges Zusammenspiel von Schulterblatt und Oberarmkopf.
Besonders häufig betrifft dies Werfer, Schwimmer, Turner, Volleyballer, Kletterer und Kraftsportler. Die Beschwerden treten beim Überkopfheben, Werfen, Schwimmen oder nach intensiven Trainingsphasen auf. Sehnen, Kapsel, Schleimbeutel oder Gelenkschleimhaut werden wiederholt gereizt, obwohl sie grundsätzlich gesund sind.
Typische Themen sind funktionelles Impingement, Skapuladyskinesie, bewegungsabhängige Instabilität, GIRD (eingeschränkte Innenrotation bei überdurchschnittlicher Aussenrotation) sowie die Werfer- oder Schwimmerschulter.
Im Vordergrund der Behandlung stehen zunächst Belastungsanpassung, gezielte Physiotherapie, Verbesserung der Schulterblattkontrolle, Beweglichkeit von Brustwirbelsäule und hinterer Schulterkapsel, Haltung sowie eine Optimierung der sportartspezifischen Technik. Das gilt auch bei GIRD oder posterosuperiorem Impingement: Die verfügbaren Daten sprechen klar dafür, zuerst konsequent konservativ zu behandeln. Entzündungshemmende Medikamente oder gezielte Infiltrationen können im Einzelfall unterstützen, ersetzen das funktionelle Training aber nicht. Arthroskopische Eingriffe wie ein posteriorer Kapselrelease, eine Labrumbehandlung oder ein Glenoidtrimming sollten nur bei klarer struktureller Begleitpathologie, monatelang erfolgloser Rehabilitation und weiterhin relevanten Beschwerden oder Leistungsdefiziten bei Leistungssportlern erwogen werden.
In dieser Lebensphase gehen funktionelle Beschwerden häufiger in erste strukturelle Veränderungen über. Sitzende Tätigkeit, vorgezogene Schultern, Kopfvorhaltung, muskuläre Dysbalancen, wiederholte Überkopfbelastungen oder ungünstige Schlafpositionen können die Schulter zusätzlich belasten. Durch verkürzte oder schlecht koordinierte Muskulatur wird der Oberarmkopf manchmal nicht mehr optimal geführt. Dadurch können Sehnen und Schleimbeutel unter dem Schulterdach vermehrt gereizt werden – typische Folgen sind Schmerzen beim Anheben des Arms, Nachtschmerzen oder erste Veränderungen der Rotatorenmanschette (siehe Abbildung Schulterimpingement unten).
Typische Diagnosen sind Kalkschulter, Frozen Shoulder, chronische Schleimbeutelentzündung, beginnende Sehnendegeneration, gelenkseitige Teilrisse der Rotatorenmanschette, Pulley-Läsionen sowie Beschwerden der langen Bizepssehne oder ihres Ansatzes.
Viele Betroffene berichten über Nachtschmerzen, zunehmende Steifigkeit, Schmerzen beim seitlichen Anheben oder Probleme beim Griff hinter den Rücken. Klinische Untersuchung und Ultraschall liefern meist die entscheidenden Hinweise. Ein Röntgenbild oder MRT ergänzt die Diagnostik bei entsprechender Fragestellung.
Schulterimpingement
Mit zunehmendem Alter nehmen natürliche Veränderungen an Sehnen und Gelenken zu. Das bedeutet nicht automatisch Krankheit: Ein auffälliger Bildbefund muss nicht die Ursache der Beschwerden sein und sollte immer mit Untersuchung und Beschwerdemuster zusammenpassen.
Bei schmerzhaften Schultern finden wir nun häufiger Rotatorenmanschettenrisse, Bizepstendinose, Instabilität der langen Bizepssehne, Arthrose des Schultereckgelenks oder eine beginnende Arthrose des Schulterhauptgelenks. Kalkschulter und Frozen Shoulder bleiben aber auch in dieser Altersgruppe mögliche Ursachen.
Je nach Fragestellung kombinieren wir Untersuchung, Röntgen, Ultraschall und MRT. Das Röntgen zeigt vor allem Knochen, Gelenkstellung, Arthrose und häufig auch Kalk. Der Ultraschall beurteilt Sehnen, Bizepssehne und Schleimbeutel dynamisch. Das MRT hilft bei tiefer gelegenen Strukturen, komplexen Sehnenläsionen, Knorpel, Knochenmark und Bizepsanker.
Auch wenn im Ultraschall, Röntgen oder MRT Verschleissprozesse, Knorpelschäden oder eingerissene Sehnen sichtbar werden, bedeutet das nicht automatisch, dass operiert werden muss. Aus Untersuchungen ist bekannt, dass Sehnen mit zunehmendem Alter ausdünnen, ausfransen und auch einreissen können. Solche Veränderungen gehören teilweise zum normalen Älterwerden und nicht alle Menschen entwickeln dadurch Beschwerden.
Deshalb ist es wichtig, den Bildbefund nicht isoliert zu betrachten. Entscheidend ist, ob Ihre Beschwerden, die klinische Untersuchung und die Bildgebung wirklich zusammenpassen. Ein Sehnenriss auf dem Bild ist nicht immer automatisch die Schmerzursache, und eine arthrotische Veränderung bedeutet nicht zwangsläufig, dass eine Operation die beste Lösung ist.
Bei leichten bis mittleren Schäden an Sehnen oder Gelenkknorpel ist es deshalb oft sinnvoll, zunächst etwa sechs Monate konsequent konservativ zu behandeln. Denn bei verschleissbedingten Schulterbeschwerden spielen häufig nicht nur die sichtbaren Strukturschäden eine Rolle, sondern auch eine ungünstige Haltung der Brustwirbelsäule, eine gestörte Schulterblattbewegung und muskuläre Dysbalancen.
Eine gezielte Physiotherapie mit Verbesserung der Schulterblattkontrolle, Mobilisation der Brustwirbelsäule, Haltungsschulung und schrittweisem Kraftaufbau kann die Schulter oft deutlich entlasten. Ergänzend können je nach Situation Medikamente oder Infiltrationen eingesetzt werden, zum Beispiel mit Cortison bei entzündlicher Reizung, Hyaluronsäure bei gelenkbezogenen Beschwerden oder ACP als biologische Behandlungsoption. Ziel ist es, Schmerzen zu kontrollieren, Funktion zurückzugewinnen und eine Operation zu vermeiden.
Unsere ärztliche Aufgabe ist es, gemeinsam mit Ihnen realistisch einzuschätzen, wie gut Ihre Chancen stehen, langfristig ohne Operation zurechtzukommen. Je grösser der strukturelle Schaden, je deutlicher Kraft und Funktion eingeschränkt sind und je stärker Sehnen oder Gelenk bereits verändert sind, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine konservative Therapie dauerhaft ausreicht.
Wenn Beschwerden trotz konsequenter konservativer Therapie anhalten, können je nach Diagnose arthroskopische Verfahren sinnvoll und sehr erfolgreich sein. Bei einer Gelenkspiegelung über kleinste Hautschnitte lassen sich zum Beispiel ein chronisch entzündeter Schleimbeutel und störende Knochenkanten am Schulterdach entfernen, schmerzhafter Kalk aus der Sehne ausräumen oder Sehnenrisse nähen. Bei Beschwerden der langen Bizepssehne verlagern wir die Sehne bei passender Indikation häufig an den Oberarm, die sogenannte subpectorale Tenodese. Auch bei hartnäckigen Formen der Schultersteife (Frozen schoulder) kann mit einer kleinen Operationen nachgeholfen werden.
Anders ist die Situation bei akut und frisch abgerissenen Sehnen, vor allem wenn nach einem Unfall plötzlich Kraft und Funktion verloren gehen. Dann ist häufig eine direkte zeitnahe arthroskopische Sehnennaht der bessere Weg. Bei verschleissbedingten Einrissen ohne kompletten Abriss und ohne ausgeprägten Funktionsverlust kann dagegen zunächst mit gutem Gewissen ein konservativer Behandlungsversuch erfolgen.
Entzündlich-rheumatische Erkrankungen sind in der allgemeinen Schultersprechstunde seltener, sollten aber bei passender Anamnese bedacht werden. Hinweise können mehrere betroffene Gelenke, ausgeprägte Morgensteifigkeit, beidseitige Beschwerden oder Allgemeinsymptome sein. Ultraschall und Power-Doppler können Gelenkerguss, Synovitis oder eine aktive Schleimbeutelentzündung sichtbar machen. Röntgen und gegebenenfalls Laboruntersuchungen ergänzen die Abklärung.
Sehr selten liegen neurologische Erkrankungen oder eine Polymyalgia rheumatica zugrunde. Ungewöhnliche Verläufe, deutliche neurologische Ausfälle, Fieber, Gewichtsverlust oder starke Ruheschmerzen gehören deshalb gezielt abgeklärt.
Die Schulter ist zwar komplex, ihre häufigsten Beschwerden folgen aber typischen Mustern. Bei jungen Menschen stehen meist Funktion, Instabilität und Überlastung im Vordergrund. Zwischen 30 und 50 Jahren treten Kalkschulter, Frozen Shoulder und erste Sehnenveränderungen häufiger auf. Ab etwa 50 Jahren gewinnen Sehnenrisse und Arthrose an Bedeutung.
Entscheidend ist nicht das Alter allein, sondern das Zusammenspiel aus Geschichte, Untersuchung und gezielter Bildgebung. So lässt sich die Ursache in den meisten Fällen rasch eingrenzen und eine passende Behandlung planen.
Herzlichst
Ihr Dr. med. Olaf Büttner
Dr. med.
Olaf Büttner
Dipl. Physiotherapeut
Standortleitung Orthophysio Herisau
Titel:
Dipl. Physiotherapeut (2015 Bad Waldsee)
Fort- und Weiterbildungen:
Sport- und Gymnastiklehrer
Funktionelle Manuelle Therapie
Manuelle Lymphdrainage
Medical Taping Concept
Staatlich anerkannten Trainer C Leistungssport Tennis
Berufliche Tätigkeiten:
Orthophysio seit 2019
Physio im Zentrum Wittenbach 2015 – 2019
Sprache:
Deutsch, Englisch
Standort:
Herisau / St. Gallen
EMail: physio@ortho-sg.ch
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